嘉定区教育系统“爱心一日捐”活动帮困金申请表
(丧事慰问)
申请单位 | 新成路小学 | ||||||||||
申请对象1: 教职工本人 | 姓名 | 徐慧 | 性别 | 女 | 年龄 | 35 | |||||
职务 | 教师 | 职称 | 一级 | ||||||||
申请对象2: 直系亲属 | 与教职工关系: 父母 □ 配偶 □ 子女 □ (打“√”) | ||||||||||
姓名 | 徐铭 | 性别 | 男 | 年龄 | 65 | ||||||
过世原因 | 车祸 | ||||||||||
申请金额 | 教职工本人:2000元□ 直系亲属:1000元□ (打“√”) | ||||||||||
工会审核意见
主席签字: 工会盖章: 年 月 日 |
单位意见:
书记或校长签字: 单位盖章: 年 月 日 | ||||||||||
帮困金管理领导小组审核意见:
年 月 日
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备注:1、直系亲属指父母、子女或配偶。
2、教职工本人过世:由单位填写此表。
3、直系亲属过世:在信息填写时“申请对象1”和 “申请对象2”两栏信息均需填写。
嘉定区教育系统“爱心一日捐”活动帮困金申请表
(特种重病)
申请单位 | 上海市嘉定区新成路小学 | ||||||||||||||||
申请对象1: 教职工本人 | 姓名 | 张培忠 | 性别 | 男 | 年龄 | 政治面貌 | 中共 | ||||||||||
职务 | 职称 | 手机 | |||||||||||||||
申请对象2: 直系亲属 | 与教职工关系: 父母 □ 配偶 □ 子女 □ (打“√”) | ||||||||||||||||
姓名 | 性别 | 男 | 年龄 | 政治面貌 | |||||||||||||
工作单位 | 职务 | ||||||||||||||||
家庭住址 | |||||||||||||||||
疾病诊断 | (范围:1、教职工本人22类;2、直系亲属 12类) | ||||||||||||||||
申请金额 | 教职工本人:2000元□√ 直系亲属:1000元□ (打“√”) | ||||||||||||||||
需提供的材料:(包括出院小结、门诊大病登记回执、相关检查报告、病理报告等, 复印件各1份,统一用A4纸复印,按次序装订成册)
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教职工签名:
年 月 日 | 工会审核意见:
主席签字: 工会盖章: 年 月 日 | 单位意见:
书记或校长签字: 单位盖章: 年 月 日 | |||||||||||||||
帮困金管理领导小组审核意见:
年 月 日 |
备注:1、直系亲属指父母、子女或配偶。
2、教职工本人患特种重病,只需提交此申请表即可,无需提交其它材料。
3、直系亲属患特种重病,在信息填写时“申请对象1”和“申请对象2”两栏均需填写,同
慰问
爱心助学
沪公网安备 31011402001501号